Sus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresa

Cuando recibe atención de emergencia o lo atiende un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red, incluyendo un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio, usted está protegido de la facturación del saldo. En esos casos, no se le debería cobrar más que los copagos, el coseguro o el deducible de su plan. 

¿Qué es la “facturación del saldo” (a veces llamada “facturas sorpresa”)?

Cuando se atienda con un médico o con otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos gastos de bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Es posible que tenga otros gastos o que tenga que pagar la totalidad de la factura si se atiende con un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan médico.  

• “Fuera de la red” significa los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan médico para prestar servicios. A los proveedores fuera de la red se les puede permitir que facturen la diferencia entre lo que su plan paga y la cantidad total cobrada por un servicio. Esto se llama “facturación del saldo”. Probablemente, esa cantidad sea superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y podría no contar para el deducible o para el límite anual de gastos de bolsillo de su plan.  
• Una “factura sorpresa” es una factura inesperada del saldo. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién participa en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red, pero, inesperadamente, lo atiende un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares, dependiendo del procedimiento o del servicio. 

Usted está protegido de la facturación del saldo para:

• Servicios de emergencia: Si tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o de un centro fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es la cantidad de costos compartidos dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y deducibles). No se le puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de que lo estabilicen, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo por esos servicios posteriores a la estabilización. 
• Ciertos servicios en un centro dentro de la red, incluyendo un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio: Cuando recibe servicios de un centro dentro de la red, incluyendo un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio, ciertos proveedores pueden estar fuera de la red. En esos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es la cantidad correspondiente a los costos compartidos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujanos asistentes, hospitalistas o intensivistas. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones contra la facturación del saldo. Si recibe otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. 

Usted nunca estará obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación del saldo. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o un centro dentro de la red de su plan. 

Cuando no se permite la facturación del saldo, usted también tiene estas protecciones: 

• Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan médico pagará directamente cualquier costo adicional a los proveedores y los centros fuera de la red. 
• Normalmente, su plan médico debe: 
  • cubrir los servicios de emergencia sin exigirle que obtenga la aprobación de los servicios con antelación (también conocido como “autorización previa”); 
  • cubrir los servicios de emergencia que presten proveedores fuera de la red; 
  • basar lo que usted le debe al proveedor o al centro (costos compartidos) en lo que pagaría a un proveedor o a un centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios; 
  • contar cualquier cantidad que usted pague por servicios de emergencia o por servicios fuera de la red para su deducible y para el límite de gastos de bolsillo dentro de la red. 

Si tiene preguntas sobre su factura, comuníquese con el departamento de Soluciones de Facturación del Paciente (Patient Billing Solutions) en PatientBillingSolutions@dfci.harvard.edu o llame al 617-632-3795.  

Si tiene preguntas sobre la cobertura de su seguro o los potenciales gastos de bolsillo, comuníquese con nuestros asesores financieros de Dana-Farber en DFCIAccessFIO@dfci.harvard.edu o al 617-582-9820. 

Si cree que se le ha facturado por error o quiere obtener más información sobre sus derechos según la ley federal, llame al servicio de asistencia del HHS para evitar sorpresas (HHS No Surprises Help Desk) al 800-985-3059 o puede visitar www.cms.gov/nosurprises/consumers.